Kérdőív Krisztának

Kérdőív
Gitidiszné Gyetván Krisztina
védőnő, laktációs szaktanácsadó IBCLC, perinatális szaktanácsadó
részére

ELŐZETES EGYEZTETÉS SZÜKSÉGES:

+3670-311-3774

Édesanya neve:

Édesanya kora:

Édesanya címe:

Email cím (kötelező)

Édesanya telefonszáma:

Csecsemő neve:

Csecsemő születési ideje:

Hányadik hétre született?

Születési súlya:

Legalacsonyabb súlya (+ hányadik napon volt):

Jelenlegi súlya:

Hányadik gyermeke?

Rendelkezik-e korábbi szoptatási tapasztalattal, ha igen, milyennel?

Gyermekorvos neve, rendelő címe, telefonszáma:

Védőnő neve, e-mail címe:

Mi a probléma, ami miatt segítséget kér?

Kért-e már segítséget korábban, kitől, mit javasolt?

Könnyen teherbe esett?
 igen nem

Milyen volt a várandóssága (problémamentes, komplikációk)?

Megnőtt a melle várandósság alatt?
 igen nem

Megnőtt a melle a tejbelövellés időszakában?
 igen nem

Van-e cukorbetegsége/inzulinrezisztenciája?
 igen nem

Vannak pajzsmirigy működési zavarai?
 igen nem

Van policisztás ovárium szindrómája (PCOS)?
 igen nem

Voltak-e korábban menstruációs zavarai?
 igen nem

Volt-e mellkasi sérülése, mellműtéte?
 igen nem

Volt-e depressziós?
 igen nem

Egyéb betegségek:

Szed valamilyen gyógyszert, fogamzásgátlót ?

Dohányzik?
 igen nem

Fogyaszt alkoholt?
 igen nem

Tejszaporítás céljából fogyaszt-e gyógyteát vagy egyéb más gyógykészítményt?

Szülés helye:

Szülés módja:
 hüvelyi szülés sürgősségi császár programozott császár fogós vákuumos

Volt szülésindítás?
 igen nem

A vajúdás és szülés alatt kapott-e:
 fájdalomcsillapítót érzéstelenítőt oxitocint epidurális érzéstelenítést spinális érzéstelenítést

A szülőszobán megszoptatta-e a csecsemőt, ha nem, mikor szoptatta először?

Együtt volt-e gyermekével a kórházi tartózkodás alatt (csak nappal, éjszaka is)?

Milyen gyakran szoptatta a csecsemőt?

Kapott-e a csecsemő a kórházban:
 cukros vizet teát tápszert cumisüveget cumit

Használt bimbóvédőt?
 igen nem

Besárgult-e a csecsemő, kapott-e erre kezelést?

Milyen gyakran szopik 24 óra alatt és mennyi ideig egy alkalommal?

Egy vagy két mellből szopik?
 egy mellből két mellből

Méri a babát a szoptatások előtt és után?

Hány pisis pelenkája van 24 órán belül?

Milyen színű a vizelete?

Hány kakis pelenkája van 24 órán belül?

Milyen színű a széklete?

Kap cumit, cumisüveget?
 cumit cumisüveget mindkettőt nem kap

Kap vizet, teát, más kiegészítő táplálékot?

Milyen pozícióban szokta szoptatni a babát (ülve, fekve, hónaljtartásban)?

Ha a babája szopik, "ráharap"-e a bimbóudvar egy részére is vagy csak a bimbó van a szájában?

Az édesanya érez fájdalmat a szoptatás alatt vagy után?

Milyen jellegű a fájdalom?

Van-e sérülés a mellbimbón, ha igen, használ-e rá valamilyen krémet?

Használ bimbóvédőt?
 igen nem

Feji a mellét? Rendszeresen vagy alkalmanként ?

A jelenlegi helyzetben mi aggasztja Önt a legjobban?

Miben vár tőlem segítséget?

Nyilatkozat

Tudomásul veszem, hogy a szoptatási tanácsadáshoz általában szükséges az anya mellének és a kisbaba szájának szemrevételezése és manuális vizsgálata, a szoptatás megfigyelése, adatok felvétele és elemzése.
A laktációs szaktanácsadó segít a mellre helyezésben, a fejésben, bemutatja az alternatív táplálási módokat és a szoptatási segédeszközök használatát.
Tudomásul veszem, hogy a laktációs szaktanácsadó szükség esetén konzultációt kezdeményez orvosommal és minden esetben kötelessége a védőnőt vagy a gyermekorvost írásban tájékoztatni a vizsgálat eredményéről.
Jelen nyilatkozat aláírásával ezekre engedélyt adok és vállalom, hogy a kezembe adott értesítőt a védőnőnek és/vagy a gyermekorvosnak megmutatom.
Tudomásul veszem, hogy a laktációs szaktanácsadó orvosi tanácsot nem ad, a szoptatási tanácsadás nem helyettesíti az orvosi vizsgálatot.
Az előzetesen megbeszélt látogatási díjnak a látogatás végén, készpénzben történő kifizetését vállalom.

Dátum:

........................
anya aláírása